e-Platforma

Dane podstawowe

Imię:

Wymagane

Nazwisko:

Wymagane

Użytkownik

Wymagane. Użytkownik wykorzystywany do logowania. Min. 8 znaków

Email:

Wymagane min. 5 znaków

Powtórz email:

Wymagane identycznie jak pole Email

Telefon kontaktowy:

Wymagane

PESEL:

Wymagany

Adres zamieszkania

Ulica:

Niewymagane

Nr domu:

Wymagane

Nr lokalu

Niewymagane

Kod:

Wymagane

Miejscowość:

Wymagane

Walidacja

Podaj wynik: 2+3

Podaj wynik obliczeń

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uni-Med Centrum Medyczno-Stomatologiczne z siedzibą w Sosnowcu przy ul. Kukułek 45 w zakresie: danych podanych w niniejszym wniosku, danych zebranych w związku z leczeniem, adresu IP, w celu realizacji usługi prowadzenia konta w serwisie e-rejestracja, w tym umożliwienia autoryzowanego dostępu do danych pacjenta. Regulamin usługi e-rejestarcja oraz o przetwarzaniu danych osobowych oraz prawach z tym związanych dostępna jest na stronie usługi. Dane osobowe będą przetwarzane przez Uni-Med Centrum Medyczno-Stomatologiczne. w celach związanych ze świadczeniem usług medycznych. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdą Państwo na stronie usługi oraz w naszej siedzibie. (Wymagane)